Salud escolar

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Introducción

Su hijo pasa más tiempo en la escuela que en cualquier otro lugar, excepto en casa. Las escuelas pueden tener un efecto importante en la salud de los niños. La escuela puede enseñarles sobre salud y promover hábitos saludables. Las clases de educación física proveen a los menores oportunidades para hacer ejercicio.

Las escuelas trabajan para:

  • Prevenir comportamientos riesgosos como el consumo del alcohol y el tabaco o la intimidación
  • Promover hábitos saludables como el ejercicio y el comer sano
  • Lidiar con problemas de salud específicos de los estudiantes, tales como el asma, la obesidad y las enfermedades infecciosas.

El edificio y el ambiente escolar deben ser seguros y sanos para el niño.

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SALUD ESCOLAR.

Mercedes Reymundo García. Pediatra AP. CS. La Paz. Badajoz

Con creciente pujanza la atención colectiva a la salud infantil y juvenil rebasa el ámbito estrictamente clínico para enfocarse en el conocimiento de los factores de riesgo y en la prevención de accidentes y de abusos físicos, emocionales y sociales así como en la promoción efectiva del bienestar y la protección de sus derechos por medio de la integración de disciplinas, recursos y servicios públicos y voluntarios de naturaleza sanitaria, educativa y de protección social y política.

El comportamiento de la demografía y la emergencia o recrudecimiento de patologías y factores de riesgo estrechamente asociados a la desigualdad de oportunidades para el desarrollo personal sano, constituyen referentes de primera magnitud para la comprensión de la transformación de la Pediatría, de su capacidad de respuesta y de resolución a nuevas necesidades y problemas sanitarios de la población pediátrica.

Somos conscientes de que existe un aumento de la desestructuración familiar, de las interrupciones voluntarias de embarazos en adolescentes, de los accidentes, las patologías psicosociales y la reaparición de enfermedades infecciosas.

En 1985 la entonces Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Extremadura, a través del decreto 219/1985, dotó de marco legal, para poder integrar las distintas actividades bajo el objetivo general de seguimiento y desarrollo de la salud infantil.

Hoy no sólo ha cambiado la población destinataria del programa (0-14 años) sino también los problemas que en la actualidad son más prevalentes en estas edades que han ido desplazando a otras más tradicionales que tenían una respuesta más efectiva desde un solo sector.

El hecho de haber superado, con las nuevas intervenciones y tecnologías, las causas que en fechas recientes constituían gran parte de la mortalidad prematura nos enfrentan a un nuevo niño con una dimensión social importantísima y cuya atención está dirigida a conquistar espacios de vida en su propio entorno familiar y educativo que sólo encontrarán respuesta desde un enfoque intersectorial.

El trabajo de supervisión y promoción de la salud llega a suponer el 55% de las visitas que se realizan en la época de lactante y el 15% de las que se realizan entre los 6 y 10 años.

Las pruebas de cribado, para identificar en la población asintomática aquellos casos de alto riesgo para una determinada patología, son una práctica frecuente en la consulta pediátrica. La utilidad de estas pruebas ha sido, y sigue siendo discutida y sometida a continuos cambios.

El contenido y frecuencia de los exámenes deben ser los suficientemente flexibles como para adaptarse a las numerosas modalidades de familias y de niños existentes.

El “Programa del niño” actualmente incluye:

– Cribado neonatal de fenilcetonuria e hipotiroidismo

– Prevención de síndrome de muerte súbita

– Cribado clínico de la displasia del desarrollo de la cadera en neonatos y lactantes

– Promoción de la lactancia materna y supervisión de la alimentación en el primer año de vida.

– Supervisión del crecimiento y del estado nutricional: antropometría seriada.

– Cribado del retraso psicomotor y trastorno del lenguaje

– Cribado de la criptorquidia

– Cribado del estrabismo, ambliopía y otras anomalías oculares

– Cribado de la hipoacusia

– Consejo de prevención de accidentes

– Actividades de prevención y promoción de la salud bucodental

– Detección del abuso, maltrato y falta de cuidados.

– Prevención del tabaquismo pasivo y activo

– Prevención del consumo de alcohol

– Vacunas sistemáticas de 0 a 14 años

– Prevención en adolescentes del embarazo y enfermedades de transmisión sexual

El SAS (Servicio Andaluz de Salud) incluye en el “Seguimiento de la salud infantil”:

– Al menos tres controles en el primer año de vida

– Un control de salud entre los 15 y 18 meses

– Un control de salud a los 2 años

– Un control de salud a los 4 años

– Educación sanitaria y prevención de accidentes infantiles en cada control

Nuestro programa implica 7 visitas durante el primer año, tres durante el segundo y una anual desde el tercer año al quinto, y tres (6, 10 y 14) entre el 6º y los 14 años (12-13 controles).

Contenido de los exámenes de salud en la edad escolar (6 a 11 años)

Historia clínica:

Hábitos: nutrición, sueño y actividad física / deporte

Rendimiento escolar

Relaciones con compañeros

Desarrollo y personalidad

Realización de ejercicio físico

Nº de horas que ve TV y que dedica a videojuegos y ordenador

Exploración física:

· Somatometría: peso, talla, velocidad de crecimiento

· Tensión arterial

· Valorar desarrollo puberal con tablas de Tanner

· Exploración de las desviaciones del raquis (maniobra de Adams)

· Exploración de agudeza visual mediante optotipos, test de hirschberg y cover test para el alineamiento. Test de colores (Ishihara)

· La audiometría y timpanometría

Medidas preventivas

· Vacunación

· Programa de salud bucodental (Sellado molares, fluoración, vigilar maloclusión)

Como ya comentaba, los problemas que en la actualidad son más prevalentes en estas edades (0-14 años) han ido desplazando a otras más tradicionales que tenían una respuesta más efectiva desde un solo sector.

Las enfermedades infecciosas clásicas, las alteraciones nutricionales, etc… que tenían un abordaje unilateral desde el sector sanitario y asistencial ceden terreno a otros problemas como los ACCIDENTES, el MALTRATO, el FRACASO ESCOLAR, así como la nueva dimensión de enfermedades infecciosas, -SIDA, MENINGITIS C- cuyo denominador común es el componente social, sumado a la complejidad de factores que hacen posible que ocurra.

La asistencia a adolescentes supone un reto para la capacidad educadora, preventiva y terapéutica de cualquier equipo pediátrico. Debemos ir mejorando los estándares de anamnesis y prevención en el adolescente, para acompasar la intervención preventiva a su paulatina transición vital y a sus necesidades sanitarias.

El gran aumento de demanda por traumatismo (accidentes, deporte y violencia incluidos) y por problemas del área psicosocial exige una adaptación tanto del currículo profesional de nuestra especialidad, como del modelo de Atención Primaria para adaptarse a las demandas reales.

La esperanza de vida de los niños que actualmente visitamos es de unos 100 años, con lo que aumenta la importancia de prevenir las patologías asociadas al estilo de vida y al envejecimiento.

Así, habrá que centrar nuestros esfuerzos en reorientar las consultas del “niño sano” reforzándolas hacia los colectivos en situación de riesgo.

En la medida en que trabajamos por la salud del niño, nos interesa los indicadores y factores de riesgo para su salud mental. Entre ellos destaca por su severidad y prevalencia, la situación de “fracaso escolar”.

El pediatra de atención primaria es, en muchas ocasiones, quien tiene que abordar este problema ante la consulta de unos padres preocupados por la falta de éxito escolar en uno de sus hijos.

Vivimos en una época de numerosos cambios a nivel social y a nivel educativo. El fracaso escolar surge de la interacción del ámbito docente, que se encuentra en la necesidad de establecer y exigir unos niveles de conocimiento de un programa que le ha sido impuesto, y el del alumno que, en determinadas ocasiones, tiene muchas dificultades para conseguir ese objetivo.

Este problema se puede contemplar desde diferentes perspectivas, especialmente la educacional o la sanitaria. A nosotros, como médicos implicados en la asistencia primaria y la nueva medicina escolar nos interesa el problema del fracaso escolar, como motivo de la consulta y como objetivo para su prevención.

El fracaso escolar implica para el niño, y a menudo también para su familia, un fracaso social precoz puesto que la escolarización constituye un modelo precoz de socialización infanto-juvenil, con la exigencia implícita de rendimientos mínimos.

En nuestro modelo social competitivo debe añadirse el temor a un futuro fracaso laboral, que inquieta a los familiares.

Las dificultades escolares importantes suponen esta noción de fracaso personal, que constituye un hecho perturbador de la salud mental del niño y un importante elemento de inquietud familiar generadora de tensiones y desajustes.

Un 20% de la población infantil presenta un cociente intelectual normal-bajo (CI entre 70 y 90). Sin embargo, entre los afectos de fracaso escolar esta tasa sube hasta un 50%.

Se admite que la cifra de alumnos con dificultades importantes, candidatos al fracaso escolar, oscila entre un 5-10% y un 50%. Esta última cifra está estimada, sin embargo, en condiciones sociofamiliares precarias, aunque de ningún modo excepcionales.

Las causas del fracaso escolar son variadas y complejas y sin duda influyen factores individuales, pedagógicos, familiares, sociales y políticos.

Existen cuatro causas que tienen especial relevancia desde el punto de vista médico: En primer lugar el retraso mental y los trastornos del aprendizaje y en segundo lugar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y el trastorno de conducta que puede condicionar secundariamente que el niño fracase en la escuela.

El diagnóstico precoz por parte del médico de estos problemas es un elemento clave para que se tomen las medidas pedagógicas y terapéuticas pertinentes, mejorando de esta forma el pronóstico y evitando que a la larga se asocien otros trastornos psiquiátricas que compliquen el curso clínico.

Retraso mental: es el primer diagnóstico que hay que descartar cuando un niño va mal en el colegio. La característica esencial es un cociente intelectual (CI) inferior al término medio con dificultades de adaptación personal y social consecutivas.

El diagnóstico del retraso moderado y grave es fácil de hacer en la exploración clínica del paciente, pero pueden pasar desapercibidos quienes tienen un retraso leve con un CI superior a 60 y los que están por debajo del término medio al tener CI entre 70 y 85. En estos es imprescindible aplicar tests psicométricos fiables para evaluar la inteligencia y establecer el diagnóstico definitivo.

Diagnóstico diferencial del retraso mental:

§ Factores sociales: nivel socioeconómico desfavorecido de la familia e inadaptación social y escolar

§ Autismo

§ Esquizofrenia

§ Trastornos del aprendizaje: dislexia, disgrafía y Discalculia

§ Síndromes cerebrales crónicos: afasia, alexia y agrafia

§ Déficit verbales: disfasia

§ Patología visual y auditiva

§ Lesiones cerebrales

§ Parálisis cerebral

§ Enfermedades orgánicas crónicas

Trastornos del aprendizaje: constituyen una de las causas mas frecuentes de fracaso escolar que no se diagnostica o que se confunde con retaso mental

1.-Trastornos específicos del aprendizaje:

o Dislexia (dificultad para obtener una lectura funcional) el origen de este trastorno ha sido ligado a diferentes causas: dificultades en la elaboración del, trastornos de la lateralidad, predominio relativo del hemisferio cerebral derecho por déficit del izquierdo

o Disortografía: a menudo es el testimonio residual de una dislexia, y en ocasiones puede estar en relación con trastornos de la personalidad

o Discalculia: (dificultad específica para manejar números y cifras con facilidad) los conflictos emocionales en algunos niños pueden tener efecto negativo sobre esta habilidad.

o Disgrafía: (fuertes dificultades para escribir inteligiblemente) este problema suele tener una base ansiosa aunque en ocasiones pude ser expresión de un bloqueo ideopráxico de base neurológica.

2.-Trastornos de la comunicación:

Trastornos del desarrollo del lenguaje (más frecuentes en niños que en niñas). La adquisición del lenguaje tiene una notable variabilidad interpersonal y tiene múltiples escalas de valoración, pero existen claros signos de alerta:

§ Trastornos de la esfera expresiva del lenguaje

§ Retraso simple del habla: es una afectación transitoria que precisa seguimiento

§ Trastornos de la articulación o dislalias :si persisten deben ser tratadas pues pueden interferir el aprendizaje de la lectoescritura.

§ Retraso del desarrollo de la locución o disfasia de producción: si persiste después de los 5 años será necesario tratamiento.

§ Disfemia o tartamudez (información anticipatoria), si persiste aún a los 5-6 años debe evaluarse por equipo interdisciplinario.

3.-Trastornos del desarrollo motor:

– De la coordinación motriz

Trastorno de déficit de atención: junto con el trastorno de conducta son la tercera causa mas frecuente de fracaso escolar en los niños. Ambas entidades, además, se acompañan con gran frecuencia de trastornos específicos del aprendizaje

La evolución suele ser de tipo crónico, pudiendo prolongarse hasta la vida adulta.

Factores pronósticos:

– gravedad del trastorno

– Precocidad del diagnóstico

– Instauración de un tratamiento correcto

– Cociente intelectual

– Adaptación social

– Presencia o ausencia de trastornos de conducta

– Estabilidad emocional de la familia y estilos educativos

– Presencia de trastornos psiquiátricos en el medio familiar

– Nivel socioeconómico

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con :

– Otros trastornos psiquiátricos: Hiperactividad consecutiva a medio familiar caótico y desorganizado

– Retraso mental

– Trastornos generalizados del desarrollo

– Esquizofrenia

– Trastornos específicos del desarrollo

– Trastornos de ansiedad

– Trastornos del estado de ánimo

– Trastornos de la conducta social

– Trastornos de adaptación

– Tics y síndrome de Gilles de la Tourette

Enfermedades pediátricas: Déficits sensoriales

Enfermedades dérmicas

Hipertiroidismo

Epilepsia del lóbulo temporal

Pequeño mal

Fármacos: 1. Barbitúricos

2.Otros anticomiciales

Trastorno de la conducta. Curso clínico:

– Edad preescolar

o Temperamento difícil

o Hiperactividad

o Conductas perturbadoras en el medio familiar

– Edad escolar

o Problemas de disciplina en el aula escolar

o Aprendizaje deficiente

o Novillos

o Conductas agresivas

o Pérdida de curso

– Adolescencia:

o Abuso de alcohol y otras drogas

o Promiscuidad sexual

o Expulsión del colegio

o Actos delictivos

– Vida adulta:

o Trastorno antisocial de la personalidad

La frecuencia e importancia del fracaso escolar y su repercusión tanto en el ámbito personal como familiar, escolar y social le hacen a este problema uno de los más importantes que actualmente preocupan a todos los estamentos implicados para su conocimiento, despistaje, enfoque diagnóstico, evaluación y tratamiento.

El pediatra tiene una función fundamental, pero no exclusiva en su valoración, prevención y tratamiento y debe conocer diferentes aspectos del mismo. Debe ser capaz de poder centrar el problema, dirigir el abordaje diagnóstico y, en la medida de los posible, ofrecer unas orientaciones terapéuticas o, en su caso – si ello es necesario- derivar el caso a otros profesionales (psicólogo, psiquiatra, o pedagogo etc), siempre que haya fundamento para ello.

La función preventiva en este ámbito queda circunscrita a las siguientes estrategias:

– La evaluación periódica del desarrollo psicomotor y psicosocial, con apreciación de los aprendizajes (psicomotricidad, lenguaje, sociabilidad), como cribado de trastornos del desarrollo

– La anamnesis sistemática sobre la actividad escolar (progresos, expectativas, motivaciones, evaluaciones escolares), como cribado de los retrasos de aprendizaje.

– En los casos necesarios, la orientación a los padres cuando consulten al médico por dificultades escolares.

Así pues en los controles del niño sano se introducirá, en la medida de lo posibles, el estudio o aproximación a los aspectos del desarrollo, aprendizaje y socialización, que generan cada vez mayor número de demandas.

No existe ninguna prueba sencilla y fiable que identifique problemas propios del retraso escolar. No disponemos tampoco en la actualidad de un etiquetado diagnóstico claro y de uso extendido. Al tratarse de un área compleja (“biopsicosocial”) debe abordarse mediante aproximaciones múltiples.

En los controles del niño sano a partir de 3-4 años de edad se incluirán los siguientes elemento:

En el examen somático: cribado de psicomotricidad, visión y audición

En el ámbito de salud mental: el pediatra se formará una idea aproximada de la salud mental de su paciente preguntando a los padres sobre:

– El tipo de juego o actividades que el niño desarrolla

– Integración en los grupos de niños de su misma edad o con niños de edad inferior.

– Apreciación de los padres sobre el nivel de comprensión general del niño ante las situaciones de la vida cotidiana.

– Observación por el pediatra de cómo el niño se desenvuelve en la consulta

Lateralidad: debe estudiarse la lateralidad predominante en ojo, mano y pie a partir de los 3-4 años. Lo óptimo es la correspondencia de los tres items en un lado. La situación de lateralidad cruzada ha sido valorada como condicionante de dificultades escolares, básicamente de la dislexia.

Afectividad: un método sencillo aunque de validez escasa es la valoración del dibujo de la familia.

El contenido y frecuencia de los exámenes deben ser los suficientemente flexibles como para adaptarse a las numerosas modalidades de familias y de niños existentes.

La evolución del programa de salud escolar depende directamente (“Nueva guía de salud infantil y de la adolescencia”) del desarrollo del seguimiento de la Salud Infantil; de tal forma que si la atención infantil avanza progresivamente hacia la adolescencia, el programa de salud escolar se reducirá esencialmente a la Educación para la Salud y a la detección de problemas que se manifiesten en el ámbito escolar: trastornos sensoriales, conductuales, posturales y malos tratos.

VALORACIÓN DEL DESARROLLO EN LOS CONTROLES DEL NIÑO SANO

1. Verificar el retraso

Análisis del último informe escolar

2. Descartar problemas de método o de entorno educativo
Valorar el método familiar de motivación y apoyo al estudio

Valorar horario y entorno de estudio 

Valorar horario y entorno de actividades de ocio 

Valorar entorno y horario de reposo/sueño 

3. Análisis de la psicomotricidad, sensorio y capacidad mental
Valorar visión y audición

Valorar estabilidad / satisfacción del grupo Familiar

Valoración familiar de la comprensión del niño 

Valoración de las relaciones con otros niños y adultos

Observación de la comprensión y conducta del niño en la visita 

Valoración de los juegos del niño 

Exploración de la lateralidad (ojo-mano-pie) 

Exploración de la lectura

Exploración de escritura 

Valoración del dibujo de la familia 

BIBLIOGRAFÍA

1. G. Galdó Muñoz El papel del pediatra ante el fracaso escolar. PAPPS

2. Thomas K.McInermy, Niños con dificultades en la escuela: enfoque del clínico pediatra Pediatrics in review vol 17, nº2, abril de 1996.

3. MJ. Mardomingo Sanz, J.A. Ormaechea Beldarrain Fracaso Escolar Pediatría psicosocial. Tratado de Pediatría Extrahospitalaria

4. Mark L. Wolraich, Tratamiento de trastornos del comportamiento de niños en edad escolar: enfoques tradicionales y controvertidos.Pediatrics in review vol 18,nº10, diciembre de 1997

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7. Diaz Atienza Programa integral de valoración y tratamiento para los trastornos específicos del desarrollo y la hiperactividad (Unidad de salud mental infanto-juvenil)

8. Joan Romeu i Bes Trastornos Psicológicos en Pediatría 1999 Ed. Doyma

9. Guía de salud infantil y del adolescente. S.A.S.

10. Retraso y fracaso escolar: magnitud del problema. Tendencias temporales. http://www.aepap.org/previnfad/retrasoEyL.htm

11 .M.T. Muñoz Calvo y col. Pediatría Extrahospitalaria Aspectos básicos en Atención primaria M.García-Onieva Artazcoz Exámenes de salud. 3ªed.2001

https://www.spapex.es/saludescolar.htm


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